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虫歯治療・歯並びならザ・ホワイトデンタルクリニック

未成年者の施術について

当院では親権者の同意書が必要になっております。

親権者同意書には、ご本人様のお名前・生年月日・ご年齢・ご住所・お電話番号と、保護者様のお名前・続柄・ご住所・お電話番号・ご捺印が必要となっております。

下段よりダウンロード出来る親権者同意書(pdf形式)をプリントアウトしていただき、
下記の「同意書の書き方見本」をご参考に全ての項目にご記入のうえ、お手数ですが当院までご持参ください。

同意書見本

親権同意書をダウンロード

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